盐城市城乡居民基本医疗保险政策问答

1、哪些人能参加城乡居民医保？

具有本市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的人员；在本市取得居住证的人员；本市辖区内各级各类教学教育机构在校学生及托幼儿童。

2、城乡居民医保何时参保缴费，何时享受医保待遇？

每年9月1日至12月31日参保缴费，次年1月1日至12月31日正常享受医疗保险待遇。

对于当年退役军人、大中专毕业生、外市户口迁入等人员自退役、毕业、户口迁入之日起3个月内办理参保缴费，自缴费次日起享受当年度基本医疗保险待遇。新生儿在出生后3个月内办理参保缴费，可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。

对未在上述规定期限内参保缴费的城乡居民，自其参保缴费当月起3个月后的医疗费用，城乡居民医保基金才给予补偿。

3、到哪里办理参保缴费手续？

学生、托幼儿童在所在学校（托幼机构）办理参保缴费，其他未参加职工医保的本市城乡居民到户籍地的村（社区）办理。取得居住证的人员到居住地村（社区）办理。

4、一年缴多少医保费？

2021年度，全市城乡居民基本医疗保险个人缴费标准：年满18周岁（不含在校学生）以上的，每人为350元；学生及其他未成年人每人为250元。对医疗救助对象，个人缴费部分由医疗救助资金全额资助。

5、哪些医疗费用纳入补偿范围？

参保居民持社会保障卡在定点医疗机构就医、符合江苏省基本医疗保险药品、诊疗项目（含特殊医用材料-个人先自付除外）、医疗服务设施“三个目录”的医疗费用，城乡居民医保基金按照规定进行补偿。年度城乡居民医保基金累计最高支付限额为全市上年度居民人均可支配收入8倍。

6、哪些医疗费用城乡居民医保基金不予支付？

应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；按有关政策规定不予支付的其他情形。

7、城乡居民如何就医结算？生病后可享有哪些补偿？

参保人员可自愿选择在本地或市内其他县（市、区）县级及以下定点医疗机构就医，发生的医疗费用直接划卡结算。县（市、区）参保居民需要到市区三级甲等综合医院、三级专科医院就医的，经市内定点医院首诊后办理一次转诊手续，医疗费用报销按规定执行，未办理转诊手续的，医疗费用报销比例按规定降低10个百分点。

(1)普通疾病。参保人员在村卫生室（社区卫生服务站）就诊发生的医疗费用，报销50%，其中家庭医生签约服务的报销55%，单日基金支付限额20元（含一般诊疗费）；在镇（街道）医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为20元，起付标准以上部分报销50%，单日基金支付限额45元（含一般诊疗费）；在其他一级及以上医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为50元，起付标准以上部分报销30%，单日基金支付限额30元。年度基金支付限额为750元。

 (2)门诊慢性病。13个病种：高血压病（高危以上）、糖尿病Ⅱ型、溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能减退症、银屑病、冠心病、肺气肿、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病。治疗确定的慢性病病种门诊医疗费用，在一级医疗机构就医的补偿70%，在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的补偿60%，在三级医疗机构的补偿50%。经确认有一种或多种慢性病的参保居民，年度累计纳入补偿的医疗费用最高限额为3000元。

(3)门诊特殊病。14个病种：恶性肿瘤、慢性肾脏病（CKD3-5期）、再生障碍性贫血、精神病、脑卒中恢复期（2年内）、慢性乙型肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、帕金森病、肾病综合征、肝硬化、类风湿病。治疗确定的特殊病病种门诊医疗费用补偿70%。确因病情需要到市外就医的，补偿比例对应降低10个百分点。

*门慢门特认定规定及资格

门慢门特实行“两定”管理（定点认定医疗机构、定点认定责任医师），医保经办机构负责定点认定医疗机构、定点认定责任医师确定。二级及以上医疗机构作为“两定”的定点机构；由认定机构根据认定病种范围，推荐熟悉医保政策且具有副主任以上专业技术职称的医师为对应病种认定医师，经办机构进行审核确定。认定医师负责审核参保人员身份信息、病历资料等申报材料，对照认定标准提出认定意见，必要时要求参保人员做进一步检查。

*门慢门特认定流程、原则及结报办法

参保人员携本人身份证、社会保障卡、相关病史资料等至定点认定医疗机构申请认定。遵循“谁受理、谁认定、谁录入、谁负责“的原则。符合条件的参保人员在选择的定点医疗机构实行划卡就诊、即时结报。

 (4)住院医疗。纳入补偿的住院医疗费用，起付标准以下的部分由个人负担，起付标准以上至年度最高限额部分，由城乡居民医保基金按照一定比例补偿。

(5)特殊医用材料。参保居民住院发生诊疗项目时使用的特殊医用材料，若诊疗项目为丙类，材料费由个人负担。若诊疗项目为甲类或乙类，材料费实行分段按比例个人先自付，200元（含）个人不先自付；200元-1万元（含），个人先自付30%；1万元-3万元（含）个人先自付40%；3万元以上，个人先自付50%，然后材料费合并纳入住院费用补偿。材料费年度限额为5万元。个人先自付部分的费用不纳入大病保险报销范围。

(6)生育医疗。符合生育政策的产前检查费纳入普通门诊疾病补偿范围，住院分娩费用补偿不设起付标准，补偿70%。医保经办机构按不高于参加生育保险职工在同级别生育医疗机构生育的医疗费用结算标准，与定点生育医疗机构实行定额结算。