“我们要树立信心，攻坚克难，奋力拼搏，进行三甲医院的最后冲刺！”能够成功创建三甲医院是三院人共同的梦想和追求。2013年5月，我院正式启动三甲创建工作，全院上下各司其职，紧扣“质量、安全、服务、管理、绩效”主题，认真对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，采取多项措施强力推进三甲医院创建工作，加大学科建设，优化服务流程，认真落实各项制度和规范，全面加强医疗服务质量和医疗安全管理，营造良好的诊疗环境。
一、运用科学工具，不断提升管理水平
本次评审重点要求能体现运用科学的管理工具使医疗质量持续改进。医院适应新的医院评审检查方式，讲方法、学方法、用方法，大力推广运用医院质量管理工具，把PDCA、品管圈等质量管理工具全面推向临床、医技、行政后勤科室，重点对医院的制度建设、医疗流程、质量持续改进和医疗安全，医疗、护理过程中最重要的环节管理进行追踪检查，及时发现问题。为确保督导检查效果，进一步提升我院质量安全的管理水平，促进质量持续改进，院部组织了PDCA应用案例竞赛活动，并举办了专题培训班，将质量管理工具的应用贯穿于医疗服务质量与安全各个环节，落实到实际工作中。
医院成立了内审组，遴选了21名内审员（其中7人获得国家级内审员资格证书），已先后开展了五次内审活动，内审员的足迹遍及全院各个科室、班组，每次内审按PDCA循环设计案例，按个案追踪、系统追踪法进行检查，对照标准逐条检查考核，涵盖全部核心条款及绝大多数评审条款，每次内审活动结束后召开全院院周会及时反馈，并根据我院《三级甲等医院创建工作奖惩规定》与科室、个人绩效工资挂钩，内审促进了全院的迎评整改工作，确保迎评进度整体推进并取得显著成效。
二、开展全员培训，深入理解标准内涵
分期、分批对科主任、护士长、医药护技人员及行政后勤工作人员进行全员培训，使各科室各专业明确评审内容的实质和内涵、目的和要求，掌握评价标准。
同时加强全院急救技能、手卫生、消防知识等方面的培训考核：一是进一步加强培训考核力度，在原有培训的基础上，院部每周六下午在规培中心进行心肺复苏、除颤、手卫生的轮训考核，做到培训全员覆盖无盲区；二是针对消防知识全员培训工作中的不足，保卫科从7月18日开始组织进行分楼层、分病区、分系统现场消防技能和灭火疏散演练培训。在此基础上，对重点科室、重点部门（如手术室、ICU、新生儿科、血液净化室、仓库等）进行专门强化培训，人人知晓灭火消防设施位置、掌握灭火器使用方法、熟悉火灾疏散逃生流程；三是在院部组织的内审活动中，内审员不但按照案例设计的要求进行现场追踪检查，还对全院各级各类员工的急救技能、手卫生、消防知识等进行考核，对不合格人员全院通报并组织补充培训，直至合格为止。
三、健全制度规范，持续强化质量安全
加强急诊科的建设和管理。健全各项规章制度、岗位职责，着重落实医疗十七项核心制度，优化急诊服务流程，预检分诊工作常态化，保持急诊绿色通道畅通；建立多学科协调协作机制，有关职能部门和临床医技科室共同讨论制定急诊六个重点病种的应急救治预案，对急性冠脉综合征、急性脑卒中的处理流程进行了培训、考核，提高急诊医务人员及相关科室人员的应急处置能力。
举办全院医疗技术专项培训会，对全院临床医师进行医疗技术分类管理、手术分级管理知识的专门培训，并进行现场考试；医务科利用医疗查房、督导检查等形式，定期、不定期到病区对医师进行医疗技术分类管理、手术分级管理知识的考核，要求人人知晓、个个掌握。
进一步完善、细化了医院《手术医师能力评价与再授权制度及程序》、《高风险诊疗技术资格许可授权考评与复评标准》，8月4日，启动了每两年一次的手术医师能力评价与再授权工作，经科室考评小组、医院专家考评小组考核合格后予以再授权。
进一步落实持续改进临床路径工作。重新遴选确定了25个临床科室64个临床路径管理病种；充分履行告知义务，尊重患者知情同意权，加强宣教，努力提高患者的依从性，增加入径例数；根据各科室开展路径情况，落实奖惩措施，鼓励和调动医务人员的工作积极性。
加强高值医用耗材管理。医院专门成立了高值医用耗材临床应用管理领导小组，负责全院高值医用耗材采购、使用的监管。完善了高值医用耗材的采购制度与流程，重点审查供应商的资质，并与其签订廉洁购销行为协议。严格执行国家和江苏省高值医用耗材集中采购有关规定，通过采购平台采购中标的高值医用耗材，省标目录外的产品采用临时申请并备案上报的方式，所有高值医用耗材都采取公开招标的方式采购。加强了高值耗材二级库管理，每季度定期进行盘点，废弃高值医用耗材有回收销毁记录，保证了高值医用耗材使用全过程的可追溯性。开发高值医用耗材统一条形码（标识码）管理系统。
强化危急值管理。对我院《临床危急值项目和报告范围》进行了再次修订，进一步明确危急值报告接获处置的5个重要时间节点，落实职能科室专人负责每月督查，纳入科室综合目标管理责任制考核并与绩效挂钩。
四、加强沟通交流 学习借鉴先进经验
医院邀请外院专家到医院调研，指导“三甲”创建工作。从医院评审的准备工作、组织建立、制定计划及自评、医院评审的历史及方法，管理工具的理论与应用等方面结合初步追踪评审的情况进行分析与指导。
组织相关职能、临床、医技科室负责人，赴南通、泰州等地参观学习，重点学习“三甲”医院创建工作经验，撰写心得体会，并在院周会上汇报参观学习情况，根据学习情况自查自评，查找差距，并制定整改措施。
务本求实谋发展，团结一心创三甲。伴随着“三甲”医院检查验收的冲锋号角，全院广大干部职工正以强烈的使命感、责任感、紧迫感和荣誉感备战验收，大力弘扬严谨、求精、团结、奉献的三院精神，统一思想，上下齐心，攻坚克难，倾力为三甲医院验收达标而拼搏，续写医院新的辉煌。
院办邵杰
