盐城市第三人民医院医疗保险工作管理暂行规定

随着医疗保险制度改革的深入，医疗保险业务量及收入在我院所占比例逐年增加。为了适应医疗保险制度改革，根据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《盐城市定点医疗机构医保医师积分管理办法》的通知精神以及相关医疗保险政策，坚决打击欺诈骗保行为，为进一步规范医疗保险管理工作，提升我院医务人员自律管理意识，更好地为患者服务，特制定医院内部医疗保险工作管理规定如下：

一、门诊部分：

1、遵循因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，严格控制大额处方。给药量：急性病3天量；慢性病7量天，原则上最长不超过2个月量。医保智能监管平台核实的违规处方，其费用由责任人承担。

2、门诊参保患者就诊，人、证、卡核对相符，责任医师需按要求认真做好病历资料审核工作，严格执行认定标准，不得出具虚假的疾病诊断证明，不得将不符合盐城市基本医疗保险特定门诊慢性病特殊病的纳入门诊慢性病特殊病支付范围。未按认定标准作出认定的，首次予以警告；累计三次以上的，取消认定医师资格；超出规定范围内的所发生的费用由责任人承担。

3、严格执行医保限定支付范围药品目录规定，成人与儿童、男女性别不得串换诊疗、用药，违规使用所发生的费用由责任人承担。(同时适用于医保住院患者)

4、严格执行门诊病历书写规范要求，对症诊治、对症用药不得过度治疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；超出规定所发生的费用由责任人承担。

二、住院部分：

1、各病区应严格核对医保病人的人、证、卡，防止住院病人社保卡转借。如核实1例转借，扣除责任医生当月奖金5000元、责任护士当月奖金3000元、科主任、护士长和质控医生当月奖金各2000元。所在病区承担被医保中心处罚的一切费用。

2、患者在住院处办理入院手续时，窗口收费员督促患者及其家属24小时内提供社保卡进行划卡入院，同时收取身份证进行复印、发放医疗保险住院友情告知宣传材料。

3、患者入院进入所在病区时，经治医生要核实住院患者是否是参保人员，如为参保人员则医护人员需督促其24小时内办理医保划卡手续。对未及时办理医保手续所发生的费用纠纷，责任由所在病区承担。

4、参保患者住院必须人、证、卡核对相符，身份证复印件与原件核实后附在住院病历夹内，以便稽查核对。在架病历检查时无身份证复印件扣责任医生50元、责任护士30元。归档病历检查时无身份证复印件扣责任医生100元、责任护士50元、质控医生50元。

5、参保患者住院使用《药品目录范围》以外的自费药品（含医保个人先自付>15%的乙类药品）、自费材料、自费诊疗项目以及单价超过200元以上的医用材料，应履行告知义务，告知患者或家属同意，并签订《使用自费药品、材料和诊疗项目知情同意书》。在架病历检查时未签订知情同意书，按每缺1项内容（医生、患者及家属的签名、日期，药品、材料、诊疗项目）扣责任医生20元。归档病历检查时无签订知情同意书每缺1项内容（医生、患者及家属的签名、日期，药品、材料、诊疗项目）扣责任医生50元，科主任、质控医生分别扣20元（缺项内容同上）。

6、医保住院病人必须在床在院，建立离院备案管理制度，加强医保病人“在院”管理。确因客观情况需要暂时离院的，需按规定办理相关请假手续：出具统一格式的书面请假条并由经治医生、护士长、科主任（或主诊负责人）批准签字，病区留存请假条，当班医生、护士有交班记录，住院期间原则上限请假1次、4小时以内、当晚22:00前返回。医保稽查认定不在床不在院每人次扣所在病区500元。

7、严格执行《盐城市医疗保险限定支付范围药品目录》要求和规定。临床医生在使用限定支付范围的药品时，必须严格把关。按照“关于重申使用《盐城市医疗保险限定支付范围药品目录》相关管理规定”，不符合支付范围的，不得使用。一旦使用所发生违规费用一律由责任人承担。如患者或家属同意使用，作自费处理，须履行告知义务，并签订《使用自费药品、材料和诊疗项目知情同意书》；未履行告知义务而使用的，医保病人可以拒付费用，医保基金也不予支付，违规使用所造成的费用全部由责任人承担。

8、出院带药量一般限3-7天量，最长不得超过14天，不得开具与本次住院所患疾病治疗无关的药品，不得外带注射用药及检查、推拿等各项治疗项目。超出规定的费用一律由责任人承担。

9、归档病历中诊疗项目未附报告单，其项目费用由责任人承担。

10、出院病人7天内再次入院认为是分解住院，医保中心核定后，其违规费用由责任科室承担。               

11、施行理疗、中医适宜技术（如针灸、推拿、艾灸等）、辅助康复作业等无直接资源消耗项目的，应登记施行记录并经患方和治疗医师或技师双方签字确认供备查，登记记录内容包括患者姓名、治疗部位、收费单位、计价数量、治疗项目名称、治疗时间、治疗医师或技师等，记录至少保存2年。

12、其他未列事项，被医保部门核实违规后，所发生的一切违规费用由责任科室、责任人承担。

三、积分考核：

1、医保医师积分考核以自然年度为一个记分周期，满分12分，实行扣分制。扣分＜6分的，约谈、限期整改； 扣6-9分的，暂停医师医保处方权3个月；扣10-12分或连续三年每年累计扣分达9分的，暂停医师医保处方权6个月；暂停期跨自然年度顺延。连续两次累计（含一次性）扣12分以上的，视情节严重程度，暂停医师医保处方权1-3年。暂停医保处方权期满，恢复医保处方权后1年内被再次暂停的，暂停期延长1年。

2、医保医师有下列情形之一的，一次（例）扣12分：

（1）以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员利益的；

（2）为参保人员提供虚假医疗证明材料，或通过虚假住院、伪造篡改医疗文书、串通他人虚开诊疗票据等方式，套取或骗取医疗保障基金的；

（3）其他违反医疗保障政策规定，危害参保人员利益造成恶劣社会影响或造成医疗保障基金重大损失的。

3、医保医师有下列情形之一的，一次（例）扣6分：

（1）通过串换药品、耗材、诊疗项目等手段将非医保支付范围的医疗费用纳入医保支付的；

（2）未认真核验参保人员医疗保障身份凭证，造成被他人冒名顶替就医的；

（3）对非因工意外伤害就诊的参保人员，未如实记载受伤原因和经过的，协助逃避外伤核查的；

（4）其他违反医疗保障政策规定，造成医疗保障基金较大损失的行为；

4、医保医师有下列情形之一的，一次（例）扣3分：

（1）未根据病情诊治需要，过度或超范围使用药品、耗材、诊疗项目导致费用增加的；

（2）不执行首诊负责制，推诿、拒收参保病人，以各种借口使参保人员提前或延迟出院的；

（3）不严格执行认定程序、标准或存在徇私舞弊、伪造病历等行为，将不符合门诊慢性（特殊）病的参保人员，认定为门诊慢性（特殊）病患者的；

（4）超出执业范围、执业地点为参保人员提供诊疗服务的；或将本人执业医师证书挂靠、转借其他医疗机构使用的；

（5）降低住院标准或为挂床住院提供便利的；

（6）存在分解收费、重复检查或分解住院的；

（7）其他违反医疗保障政策规定，造成医疗保障基金损失的行为。

5、医保医师有下列情形之一的，一次（例）扣1分：

（1）未按《病历书写基本规范》《处方管理办法》等规定书写医疗文书的；

（2）不记载病历或者病历记载不清楚，提供的票据、费用清单、处方、医嘱、病程记录、治疗单记录、检查结果等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

（3）未经患者或家属同意，使用高值耗材、自费药品进行特殊检查被参保人员或其家属投诉的。

（4）出院带药、门诊慢性病（特殊病）用药超出管理规定的，带检查或治疗项目出院的；

（5）医疗费用指标异常被医保部门约谈的；

（6）规避使用集中采购目录内药品、耗材的；

（7）违反规定为非医保医师签名或开具医保处方、检查检验的，将医保医师工作站交由非医保医师使用的；

（8）其他违反医疗保障政策规定的行为。

此规定从公布之日起执行！